Aanmelden en Toestemming PERIOD. studie 

Skip to content, navigation.

* Ik heb de aanmeldbrief over de PERIOD studie gelezen. Ik geef toestemming voor het verzamelen, verwerken en bewaren van mijn gegevens zoals omschreven in de aanmeldbrief. Ik weet dat het onderzoeksteam binnen het Erasmus MC mijn persoonlijke gegevens kunnen inzien. Ik geef deze mensen toestemming om mijn gegevens in te zien voor genoemde doelen.

* Ik wil meedoen aan dit onderzoek:

* Wat is je voornaam?


* Wat is je achternaam?


Hieronder vragen we je e-mail adres. Dit e-mail adres zal gebruikt worden om tijdens de studie vragenlijsten te sturen. Gebruik een e-mail adres waar je eenvoudig toegang toe hebt en welke niet gedeeld wordt met anderen, om zo je privacy te waarborgen.

* Wat is je e-mail adres?


* Wat is je geboortedatum?
Antwoord moet tussen 01-01-1900 en 01-01-2010 liggen

1900-01-01
2010-01-01

Hieronder vragen we je om je adres. Je adres wordt enkel gebruikt om een omvangmeter naar je op te kunnen sturen die je nodig hebt tijdens het onderzoek. Je adres wordt niet gedeeld met derden en is alleen voor de onderzoekers zichtbaar. Je adres wordt niet opgenomen in databestanden.

* Wat is je straatnaam en huisnummer?


* Wat is je postcode? (Gebruik 4 cijfers, 2 letters en geen spatie)


* Wat is je woonplaats?


Hieronder vragen we je om je telefoonnummer. Jouw telefoonnummer wordt alleen gebruikt voor dit onderzoek en niet met derden gedeeld. We zullen alleen telefonisch contact opnemen als er belangrijke vragen zijn of als jij ons verzoekt om te bellen. Alleen onze onderzoekers kunnen jouw telefoonnummer zien. Je telefoonnummer wordt niet opgenomen in databestanden.

* Wat is je telefoonnummer? (alleen cijfers, geen streepjes of spaties)


Zonder toestemming te geven kan je niet deelnemen aan dit onderzoek. Klik op "Volgende" om deze vragenlijst af te sluiten.

Je doet niet mee aan het onderzoek. Klik op "Volgende" om deze vragenlijst af te sluiten.